胎兒監視與胎兒窘迫(Fetal Monitoring and Fetal Distress)
前言
胎兒監視的主要目的是檢查出潛在性的胎兒危險。現今最常用的是用生物物理 (Biophysical) 方法來評估胎盤功能。另外還有用生物化學 (Biochemical) 方法者,但已漸漸被前者取代而少用了。
適應症
主要是針對高危險妊娠,可歸類如下:
(1) Hypertensive disorders
(2) D.M.
(3) Post-term pregnancy
(4) IUGR
(5) History of previous stillbirth
(6) Anemia
(7) Hemoglobinopathies
(8) Decreased fetal movements
(9) Cyanotic heart disease
(10) Collagen vascular disease
(11) Preterm labor and PROM
(12) Other
生物物理方法 (Biophysical testing)
(1) NST(不加壓試驗)
A. 操作法:
a. 孕婦平臥於檢查檯上。
b. 裝上宮縮及胎心記錄器。
c. 有自覺胎動時做記號於記錄紙上。
d. 記錄20分鐘宮縮及胎心率。
B. 禁忌症:無
C. 判讀:
b. Non-reactive:沒有達到以上 "reactive" 標準者,稱之。一般而言,false positive rate 很高,要先排除 fetal sleep 及 sedative drugs。若無足夠胎動,可令孕婦吃含糖食物或飲料,推動孕婦腹部,或使用 artificial larynx刺激,這就是所謂的 Acoustic stimulation test (AST)。
(2) CST (Contraction stimulation test):
A. 操作法:
a. 孕婦平臥於檢查檯上。
b. 裝上宮縮及胎心記錄器,先作 10-15 分鐘的基礎心搏率。
c. 刺激乳頭或以 IV pitocin 刺激,直到每 10 分鐘有 3 次宮縮且持續 40 秒以上。
d. 做完後須監視到無宮縮為止。
B. 禁忌症:
a. 前置胎盤。
b. 前次子宮直式剖腹產或子宮破裂。
c. 早發性陣痛。
d. 子宮頸閉鎖不全。
e. 早期破水。
f. 多胎妊娠或羊水過多。
C. 判 讀:
a. Negative:子宮收縮每10分鐘有3次且持續40秒以上的狀況下,無遲發性減速的現象。
b. Equivocal:inconsistent late deceleration.
c. Positive:遲發性減速伴隨半數以上的宮縮。(但須排除子宮過度收縮的情形)
d. Hyperstimulation:宮縮間隔小於2分鐘或持續時間大於90秒。
e. Unsatisfactory:宮縮未能達到標準,或胎心紀錄不良。
(3) Biophysical profile (BPP) 胎兒生理活動評估
1980 年由 Manning 提出,其偽陰性 (0.634/1000) 比 CST 略高,但無副作用,且無禁忌症,比單純的 NST 更為準確。
Antepartum testing protocol
生物化學方法 (Biochemical test)
包括測量 E3 與 HPL (human placental lactogen)
(1) E3 可定量血液或 24 小時之小便。
(2) HPL 則是由 Cytotrophoblast 釋放到母體循環中。
(3) 由於實驗室設備昂貴,檢驗費時而誤差大。已被胎兒理學檢查所取代,現已少做。
(1) 定義:定義不明確,通常將之和胎兒窒息視同一致。而胎兒窒息則通常定義為有胎兒低血氧,高血中二氧化碳及代謝性酸中毒的情況。
(2) 症狀:
慢性胎兒窘迫,是胎盤機能因過期妊娠或有妊娠毒血症或糖尿病而引起機能不全,導致生長遲滯。
急性胎兒窘迫,是因子宮壁肌肉收縮而引起血液循環暫時停止。缺氧程度輕重不同,造成胎兒心跳的影響就有不同,胎心加速,可能是刺激交感神經而來,胎心變慢,可分為三種。
早發性減速因胎頭壓迫引起,其特徵為形狀一致且減速開始在宮縮期之早期。
晚發性減速因胎盤機能不全,其特徵為形狀一致且減速開始在宮縮期之末期。
不定性減速因臍帶壓迫引起,其特徵為形狀有變異且減速之開始與宮縮之開始間的時間關係不定。
(3) 診斷
應用胎兒監視器來診斷胎兒窘迫可分為兩種。一為產前的診斷約28週以後應用 OCT,如果發現 late deceleration 或胎心搏變異性消失,即表示有胎兒窘迫現象。
另一為分娩中胎兒窘迫的診斷。其判讀的基本原則參考以下
: A. Reassuring FHR Patterns
a. Baseline FHR between 120 and 160 bpm (100--120 and 160--180 also accepted)
b. Good short-term baseline variability (5--15 bpm)
c. No change in FHR baseline with contractions
d. Accelerations with contractions or fetal movements
e. Mild to moderate Type I decelerations
B. Nonreassuring FHR Patterns
a. Tachycardia > 180
b. Bradycardia < 100
c. Decreased beat-to-beat variablilty < 5 bpm
d. Severe (Type Ⅰ) deceleration < 60 bpm
e. Late (Type Ⅱ) deceleration of any magnitude
f. variable (Type Ⅲ) deceleration of moderate to severe magnitude
(4) 臨床處置
A. 母體位置改變,由仰臥位改為側臥位,以改善仰臥性低血壓或改善不定性胎心搏減速。
B. 矯正母體低血壓:改變母體位置或提高腳部或靜脈注射點滴。
C. 減低宮縮壓力或使宮縮一致化 (synchronized):使宮縮間隔拖長,讓胎兒窘迫得有改善的機會。
D. 母體氧氣吸入:可以提高母體胎兒間氧氣分壓差。O2 mask 8-10 liter/min。
E. 若母體血壓過低,要矯正其 hypotension。
(1) 定義:
可分為三種:
A. Occult prolapse:臍帶掉入骨盆,但不超過先露部,無法以手指檢查得到。
B. Forelying cord:臍帶在先露部之前,但羊膜還沒有破。
C. True prolapsed cord:羊膜破了,臍帶在先露部之前,通常被壓迫。
(2) 病因:
有各種不同原因都會引起臍帶脫垂,歸納如下:
A. Prematurity
B. Transverse lie
C. Incomplete breech
D. Compound presentation
E. Multiparity
F. Cephalopelvic disproportion
G. Leiomyoma uteri
H. Multiple pregnancy
I. Partial placenta previa
J. High fetal station
(3) 診斷:
A. Occult prolapse 通常要靠胎兒監視上的不定性胎心搏遲緩看出來。有時候臍繞頸也可用超音波掃描可以查到。
B. Forelying 及 True cord prolapse 則作內診時都可以查到。或胎心搏記錄也可知道。
(4) 處置:
A. Forelying cord:剖腹生產。
B. Occult prolapse:裝上胎兒監視器,如果胎心搏不好,則作剖腹產。如果有改善、等待、等先露部下降後,再看胎心變化,如果胎心變不正常,則作剖腹產,如果胎心搏正常,則繼續觀察之。
C. True cord prolapse:提高胎兒先露部,給氧氣,手進去抵著胎兒先露部。連絡開刀房,送開刀,並一直注意胎心搏的變化。